国民健康保険の高額療養費(医療費)制度と支給について!

国民健康保険等の高額療養費(医療費)制度は、手術・入院などで医療費が高額なった患者家族の生活を助ける素晴らしい制度だと思います。

特に長期入院を余儀なくされ高額の医療費を何ヶ月も支払うことは、家計の圧迫で苦しい生活を強いられるので、高額療養費の支給はとても有り難く感じるものです。

実際に、私の家内は糖尿病合併症で6ヶ月入院し、毎月支払いの医療費(手術・診察・薬・検査・他)は10万円を超えて、苦しい生活に陥りそうになりましたが、高額療養費の支給があってとても助かりました。

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国民健康保険の高額療養費(医療費)制度

国民健康保険(国保)の高額療養費制度は、国保に加入している家族の所得に応じた限度額を定め、それを超えた分の医療費を支給して、患者家族の生活を助ける役割を果たしています。

例えば、家族の中でも国保以外(後期高齢保険、企業の健康保険等)の保険に加入している人は、この区分から除外されます。

国民健康保険の医療費限度額

医療費の限度額は全国ほぼ共通ですが若干異なる地域もありますので、正確な数値は地元の市役所のホームページで確認ください。

以下は、ある地域の限度額です。

高額療養費の限度額

ちょっと見ずらいですが、区分の「一般」についてご説明します。

国保には私と家内が加入しており、二人の市民税課税所得(年間収入額-各種控除額合計)が145万円未満なので、区分は「一般」となります。

この場合の限度額は、「入院医療費+外来医療費」で57,600円となり、家内と私の医療費を合わせて、この限度額を超えれば超えた分が支給されます。

なお、限度額57,600円は入院3ヶ月間に適用され、4ヶ月以降は「44,400円」が適用されます。

高額療養費の支給申請と病院への提示

私の地域の国保加入者の申請は、所得区分「一般」は申請不要で、それ以外の区分の方は全て市役所の健康保険に申請し「限度額適用認定証」を受け取り、これを病院に提示する必要があります。

これによって病院窓口での医療費の支払いは、一つの病院において1ヶ月で限度額を超えることはありません。(但し、2ヶ所以上の病院にかかった場合はこの限りではない)

高額療養費の支給

高額療養費の支給は、病院から提出された各月の医療費請求を各都道府県に設置されている「国民健康保険団体連合会(以下,国保連合会)」が審査し、承認された後に限度額を超えた分が支給されます。

支給方法は2通りあります。

支払い明細の記入提出
治療を受けた月の3ヶ月後に各病院の医療費支払いの明細が記入された「高額療養費支給申請書」が市役所から送られてくるので、それに所定事項を記入して医療費の領収書持参の上、市役所に(郵送も可)申請します。

支給申請の簡略化
支給申請の簡略化のため市役所に登録すれば、上記の事務手続きは一切なしで支給を受けることも出来ます。

私は事務手続きが面倒なので簡略法にしていますが、この場合の問題点としては、支給合計の金額は分かりますが明細が不明であることです。

明細が不明であれば、例えばどこかの病院の請求が遅れていても分かりません。(実際に遅れるケースはあります)

従って、医療費の領収書を自分で整理し、高額医療費の支給額をチェックする必要があります。

高額医療費は3ヶ月後に支給されるのが基本ですが、国保連合会での審査で問題あった場合は、病院側とのやり取りに時間がかかり、支給が大幅に遅れることもあります。

実際に有った私の経験として、10ヶ月後に支給されたこともありました。

高額療養費の支給減額の問題

高額療養費の支給額は、1ヶ月締めで医療機関(病院など)に支払った医療費が、限度額を超えた場合に超えた分の額が支給されるのが基本です。

しかし、時には減額(支給遅れは含まない)されて支給されることがあり、実際に私も経験しました。

これは国保連合会での審査で病院側の過剰請求が認められ、減額になった場合に起こるのです。

たまにですがテレビで医療機関の不正請求があった報道がありますが、それに該当したり、事務ミスなどのケースです。

この場合は、私たちが医療費の過剰支払いとなり、本来なら医療機関から減額分を払ってもらうのが筋です。

でも、この件について国保連合会も市役所からも減額された通知は無いし、病院側からの連絡もありません。

これは、高額療養費だけでなく一般の医療費でも起こり得ることで、放置すれば過剰支払いのまま病院が得をしていることになります。

なお、国民健康保険ではない企業の健康保険組合に加入している方で、過剰支払いの通知が届いたので病院に持って行って過剰分を戻してもらったケースもあるので、全ての保険機関が放置しているとはいえないようです。

つまり、企業の健康保険は同僚を守る意識が強く、国保はその点で被保険者の生活を守るという姿勢が弱いのではないかと思うのです。

まとめ

高額療養費制度とは、私たちが1ヶ月に支払う医療費に一定の限度額を定め、1ヶ所の病院にはそれを超えて支払わなくてもよい仕組みの制度です。

但し、2ヶ所以上の病院を利用すると合算医療費は限度額を超える場合があり、その時には超えた金額が支給されるシステムです。

高額療養費の支給は、治療を受けた月の3ヶ月後に支払われるのが基本ですが、大幅に遅れることもあり、減額されることもあります。

それは国保連合会の審査で減額査定になった場合に起こりますが、国保関連の担当からの連絡はありません。

どうやら減額分は、自分で調査して病院と交渉しなければならないようで、国保の被保険者へのサービスが不足していると思わざるを得ません。

以上、参考になれば幸いです。

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